溃疡性结肠炎

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溃疡性结肠炎的治疗,生物制剂的时机应怎样 [复制链接]

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早应用,早获益,改善UC患者的长期结局!溃疡性结肠炎(UC)是一种慢性非特异性炎症性疾病,常伴有持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便,具有进展性、高复发性的特点等。如何有效延缓疾病进展、防治并发症、提高患者生命质量至关重要。近年来,UC治疗发展迅速,越来越多的生物制剂用于UC的治疗。生物制剂更加契合主流治疗目标,即“达标治疗”的概念,可使更多患者达到内镜下黏膜愈合,延缓或阻止肠道组织损伤。然而,目前关于生物制剂的启用时机,临床中尚未形成统一意见。UC是进展性疾病,怎样实现更好的远期结局?UC是一种慢性进展性疾病,自然病程以疾病活动度加重、疾病扩展、结肠切除、癌变为主要终点。多数UC患者在疾病诊断时最为活跃,随后约44%的患者可呈现不同程度的慢性、持续性或间歇性发作[1]。除了疾病的纵向进展,UC的病变范围也会随时间延长而变化,一项系统性评估研究发现,例UC患者首诊与最后随访时(中位数9年),有15.7%的患者病变范围向近端进展[2]。图1.UC患者病变范围在9年内向近端发展同时,随时间推移,UC患者的结肠切除术风险、住院治疗风险以及结直肠癌变的风险也都逐渐增加[1,-4]。因此,需要在UC早期及时采取达标治疗,以维持疾病的长期缓解、预防手术切除和癌变,从而实现患者更好的远期结局。早期达标治疗,方能获益更多中国炎症性肠病诊断与治疗共识指出:溃疡性结肠炎的治疗应以“诱导并维持临床缓解以及黏膜愈合、防治并发症,改善生命质量”为目标[5]。而有多项研究提示,早期的临床缓解和黏膜愈合可以预测UC更好的远期治疗结局。一项随访长达5年的研究发现,实现早期临床缓解+内镜缓解的患者,全身复发(即需全身性皮质类固醇治疗的复发)、住院、结肠切除的患者比例都显著低于未实现UC早期缓解者(图2)[6]。图2.早期临床缓解与远期结局另一项meta分析,纳入1项包括名活动性UC患者的研究,比较早期黏膜愈合对长期临床缓解的影响,结果发现,与黏膜未愈合相比,早期黏膜愈合与长期临床缓解、免于结肠切除和无激素长期临床缓解密切相关(图)[7]。图.黏膜愈合对长期临床缓解的影响而随机对照研究也证实,在对于药物进行临床诱导和维持的疗效方面,显然既往病程短和仅激素治疗失败的UC患者会获益更多(图4)[8]。图4.既往病程短和既往失败史少的患者中获益更多UC早期达标治疗面临的那些挑战尽管早期干预意义重大,但就目前UC的治疗管理来看,大多数患者还未达到早期的临床缓解和黏膜愈合,可能主要归因于以下方面:(1)患者低估了UC的严重程度:一项回顾性研究结果发现,在自认为疾病缓解或程度较轻的患者(n=)中,60%以上是无临床缓解的,仅20%为内镜下正常或疾病缓解,剩余80%仍观察到内镜下不同程度的疾病状态[9]。(2)常规治疗方案的疗效欠佳:一项横断面研究纳入接受常规治疗的中重度UC患者例,结果发现,70%以上的患者认为排便次数和直肠出血没有得到很好的改善[10]。()UC患者生物制剂使用不足:,6例IBD患者的横断面研究发现,当前UC的治疗仍以5-氨基水杨酸、全身性激素、抗生素治疗为主,仅.5%接受生物制剂治疗[11]。早期使用生物制剂,把握UC治疗“*金时机”UC治疗的早期阶段,目前有观念认为应该从入院诊断时就开始成立。而近年来,生物制剂越来越多的用于UC的早期治疗,研究发现,生物制剂用于UC早期干预可改善患者长期结局,实现更优的疾病控制。最新年美国胃肠病协会(AGA)中重度UC临床实践指南推荐:对于门诊成人中/重度UC患者,无论是否联用免疫调节剂,均应尽早使用生物制剂,而不是在5-氨基水杨酸治疗失败后再使用[12]。目前临床中生物制剂用于UC的早期治疗疗效肯定,其中维得利珠单抗(VDZ)是目前唯一的肠道选择性生物制剂,精准靶向作用于肠道,由于其独特的作用机制,疗效确切且避免了其他系统性生物制剂产生的问题如感染、肿瘤风险增加等。在VDZ与阿达木单抗(ADA)的头对头VARSITY研究[1]中,中-重度UC患者的VDZ组第14周的临床应答率为67.1%,显著高于ADA组的45.9%,且组间差异早在第6周即可见,并持续至第52周。此外,VDZ组第52周时的临床缓解率(1.%vs22.5%。P=0.)和黏膜愈合率亦显著高于ADA组(9.7%vs.27.7%,P0.)(图5)。图5.VARSITY研究,治疗第52周时的黏膜愈合率对比

总结

UC是一种慢性进展性疾病,早期干预对于改善患者的长期治疗结局有积极的意义,应对合适的患者进行早期强化治疗。而早期应用生物制剂可实现患者长期临床缓解、黏膜愈合,同时减少结肠切除,临床上应结合患者疾病特点、药物特性,为合适的UC患者进行适当的生物制剂早期干预,以期实现更优的UC管理。

参考文献:

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5.吴开春,等.中国实用内科杂志,.8(9):-81.

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7.ShahSC,etal.ClinGastroenterolHepato.6;14(9):-55.

8.GEMINI1StudyGroup.NEnglJMed.;69(8):-..

9.VanAsscheG,etal.DigLiverDis6:48(6):-.

10.Pwgnin-aireuleL,etal.DigliveDis.648(6):-7.

11.vanDeenWK,etal.InflammBowelDis.4;20(10):-5.

12.JosephD.Feuerstein,etal.Gastroenterology.Apr;(5):-1.

1.SandsBE,Peyrin-BirouletL,LoftusEVJr,etal.;NEnglJMed.9Sep26;81(1):-.

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