重疾险疾病定义重新修订,都有哪些变化 [复制链接]

中国健康险与重疾险发展的历程

年重大疾病保险首次进入中国市场；

年深圳“友邦案件”引起了媒体界的大肆报道：保险保死不保生。保险业争议声音空前高涨，催生了版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范一直沿用至今。但随着医疗技术的不断进步，现有重疾定义及理赔标准难以适应当前的实际情况。

因此在年初，中保协面向全社会开展关于重大疾病定义使用规范的征求意见工作。11月5号，重疾险新规《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》正式推出，新规对很多重大疾病的定义重新做了修订，并且对一些术语进行了规范，新增了一些重大疾病和轻症疾病。

新规出来之后，保险公司推出的新产品要符合新规的要求，老产品在年1月31号之前要全部下架。从现在到1月31号这段时间，新旧产品可以并行销售。

新旧疾病定义主要差异点汇总

新疾病定义相对于老的疾病定义有很大不同，比如疾病种类由必保的25种重大疾病增加到了28种重大疾病和3种轻症疾病。以下对此次新规的主要变化做了一些汇总：

核心疾病分层

新规将最高发的三项重大疾病恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症进行了拆分，分成了重度和轻度。

三种重度疾病分别是：恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症。

三种轻度疾病分别是：恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。

新规后保险公司推出的重疾险产品必须包含这六种疾病，但其中轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症这三种轻症疾病的赔付比例不能超过保额的30%。这么设置的目的是这三种轻症疾病的严重程度较低，诊疗费用支出较少，且预后较好。如果赔付比例设置过高，有违重疾险的设计初衷，不能“好钢用在刀刃上”。

值得注意的是，新规只是对这三种轻症疾病做了赔付额度的限制，其他轻症疾病并没有要求。保险公司在其重大疾病保险产品中新增其他的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行设定。

新增特色疾病

新规重新定义了25种重大疾病，并且新增了3种重大疾病：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

严重慢性呼吸功能衰竭属于呼吸系统疾病，原来前25种重大疾病并不包括呼吸系统的疾病，而呼吸系统疾病长期都是我国死亡率前五甚至前三的疾病，对死亡的影响是非常大的。所以增加了严重慢性呼吸功能衰竭这项疾病。

严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎都属于炎症性肠病，目前都比较高发。这两疾病都属于富贵病，经济条件越好的人越容易罹患，比如前几天刚刚辞职的日本首相安倍晋三，得的就是溃疡性结肠炎。年9月份，他因为担心旧病复发，不得不再次宣布辞职。

随着我们的经济条件在飞速的进步，这两种疾病发病率肯定会越来越高，而且这两种病治疗费用非常高，病情持续时间长且难以治愈，会严重影响工作能力和收入。所以把这两种病加进来也是比较有前瞻性的。

保障范围减少

重疾险新规对几项疾病的保障范围进行了调整，减少了部分保险责任，或者提高了赔付标准。

首先是发病率最高的恶性肿瘤，重新修订了定义之后将TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌除外，这样95%以上的甲状腺癌将不能按照重大疾病进行赔付了，只能按照轻症赔付。目前很多国家和地区已经将甲状腺癌剔除出重大疾病的范畴了，比如日本、韩国、台湾、香港等，主要是大部分甲状腺癌都并不致死，生存率比较高，且花费金额一般不会超过2万元，被大家称为“喜癌”。

其次，原位癌明确了不属于恶性肿瘤赔付的范围。在旧的定义规范中原位癌属于轻症疾病，但新规中轻度恶性肿瘤和重度恶性肿瘤都除外了原位癌，也就是原位癌压根就不属于恶性肿瘤。不过保险公司在设计产品的时候可以把原位癌单独加上，作为轻症疾病或者中症疾病。

还有，新定义明确了交界性肿瘤既不属于重大疾病，也不属于轻症疾病。其实交界性肿瘤在旧定义中也不属于重大疾病和轻症疾病，因此产生了比较多的纠纷。保险公司认为不属于保险责任，但是条款中并没有明确说明，所以客户认为认为就要按照条款赔付。新定义这么规定，实际上是避免将来再出现类似的纠纷。

保障范围扩展

重疾险新规扩展了一些疾病的定义范围，并优化了定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。以下列举出来三种疾病的新旧定义，通过定义我们就能看出扩展的保障范围有哪些：

我们冠状动脉搭桥术的定义为例，以前旧的定义规定必须实施了开胸手术才能赔付，但是随着医疗技术水平的提高，很多疾病已经不需要开胸了，治疗费用却提高了。所以新定义修改了这一条，更容易赔付到了。心脏瓣膜手术也一样，新的定义不需要必须进行开胸手术，只要切开心脏就可以赔付。

标准术语规范

原来的重疾险疾病定义使用规范里，很多疾病的定义比较模糊，比如“有诊断意义的升高”、“明显的认知行为障碍”、“语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍”等词语，在实际的理赔过程中并没有一个明确的标准，所以造成了一些理赔的纠纷。重疾险新规尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使疾病的认定更清晰、透明。

如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

买新产品还是老产品

新规实施后，很多客户会比较纠结，到底是赶在产品停售前买一份老产品，还是等着买新产品。其实新旧产品各有优势，看大家更看重哪一方面。比如老产品的甲状腺癌可以全额赔付，且轻症赔付比例可能会更高一些，超过了30%。如果比较看重甲状腺癌、原位癌和轻症责任的，最好选择旧产品；如果两者好处都想享有，可以各买一半，先买一份旧的，等新产品出来之后再加保一份，折中平衡。